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新冠到底該怎么治村醫(yī)和專家展開(kāi)了場(chǎng)“大論戰(zhàn)”大城專家批評(píng)鄉(xiāng)村醫(yī)生治療方式是“不負(fù)任的錯(cuò)誤行為”，為“四件套”過(guò)于單粗暴。但在部分村醫(yī)生看來(lái)，這些家的建議“不接地”，村醫(yī)沒(méi)有充足醫(yī)療資源，“四件”是治療新冠的最一道防線。新冠怎治?村醫(yī)和專家展開(kāi)大論戰(zhàn)撰文 |?汪航、宋昆侖連日來(lái)圍繞新冠病毒感染的治療方案，大城、大醫(yī)院的專家們鄉(xiāng)村醫(yī)生們之間正引發(fā)一場(chǎng)“大論戰(zhàn)。公立大醫(yī)院的醫(yī)們普遍認(rèn)為，治療冠要規(guī)范，要對(duì)癥藥。無(wú)癥狀感染者吃藥；輕癥患者多息，即便不用藥大數(shù)人也能自愈；如癥狀較嚴(yán)重，則需服用針對(duì)新冠的抗毒藥，以及選擇緩癥狀的藥。在他們來(lái)，用藥是一門(mén)學(xué)，需要綜合考慮病、藥物之間的相互用、病程和毒副作等因素。如非必要不使用抗生素和激。與之形成對(duì)比的，在一些私人診所鄉(xiāng)村醫(yī)生處，“抗毒+抗生素+激素+退燒藥”的“四件”成為新冠治療的流方式。一些村醫(yī)在詢問(wèn)病癥后，為者輸液或打退燒針開(kāi)具的藥品種類很、很雜，一般包括生素、退燒藥、感藥、維生素和中成等等。有人看到，一張長(zhǎng)寬不到10厘米的方塊紙上，有村醫(yī)放上12粒藥，讓患者一次性地服。面對(duì)不同地域、同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療差異，大城市醫(yī)療專家批評(píng)鄉(xiāng)村生的治療方式是“負(fù)責(zé)任的錯(cuò)誤行為，認(rèn)為“四件套”治療方式不分人群病情，不顧激素和生素濫用的危害，于簡(jiǎn)單粗暴。但在分鄉(xiāng)村醫(yī)生看來(lái)，家們的建議“不接氣”，村醫(yī)沒(méi)有充的醫(yī)療資源，也沒(méi)診療新冠患者的經(jīng)，輸液、打針和抗素能幫助病人快速解癥狀。也有新冠者現(xiàn)身說(shuō)法，后悔己沒(méi)盡早使用“四套”，直到進(jìn)展為部感染后，感嘆“醫(yī)的實(shí)踐遠(yuǎn)比專家理論好用”?！八?套”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村盛行久“醫(yī)學(xué)界”從多鄉(xiāng)村醫(yī)生和患者處解到，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的治療方案在很鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)室和私人診所中，用較為普遍，特別對(duì)于發(fā)熱患者，使抗生素和激素治療幾乎是部分鄉(xiāng)村醫(yī)必用的選項(xiàng)。據(jù)悉“四件套”中的抗毒藥物多為利巴韋；抗生素主要用于療上呼吸道癥狀，如選用頭孢等；激大多使用的是地塞松注射液；退燒藥常用安乃近、撲熱痛等。山東某縣的名村醫(yī)告訴“醫(yī)學(xué)”，即便沒(méi)有抗原核酸來(lái)確定患者是新冠陽(yáng)性，但只要發(fā)熱、咳嗽等癥狀診所都會(huì)給予輸液打退燒針或吃藥等療。該村醫(yī)表示，液或肌肉注射是自長(zhǎng)期使用的治療方，能夠在較短時(shí)間緩解患者的高熱、疼等癥狀，老百姓接受度也較高。在的治療方案中，抗素和激素占有重要位。實(shí)際問(wèn)診中，會(huì)根據(jù)患者對(duì)癥狀描述和既往病史，擇對(duì)應(yīng)的治療方式對(duì)于發(fā)熱超過(guò)38.5度、無(wú)藥物過(guò)敏和基礎(chǔ)病史的患者，會(huì)盡早輸液或打地米松，并開(kāi)具一些助治療的藥物，他長(zhǎng)使用的是抗生素莫西林和清熱去火中成藥。如果患者溫只是38度左右，該村醫(yī)一般推薦患吃藥治療。在其向醫(yī)學(xué)界”展示的常藥品中，羅紅霉素洛索洛芬鈉片、復(fù)氨酚烷胺膠囊或安近的組合較為普遍通常，一包藥有8粒左右藥片，患者按求·每日服用3次，連續(xù)服用三天。當(dāng)新冠患者激增后，量發(fā)熱病人涌進(jìn)了所，這名村醫(yī)也隨調(diào)整了治療策略：燒和癥狀明顯的患，直接輸液治療。于青壯年和低燒的者，他會(huì)提前一天?備好上百包藥品，打肌肉針和開(kāi)口服的形式治療。不變是，無(wú)論是輸液或藥，處方里都含有生素或激素。另一河南省南陽(yáng)市某縣的診所醫(yī)生也向“學(xué)界”表示，近期來(lái)就診的發(fā)熱患者增，幾乎都是高燒咳嗽、咽痛等相似癥狀。在他的方案，多數(shù)患者都采用輸液和打退燒針、消炎藥的方式治療因?yàn)椤捌鹦Э?，?能夠早日擺脫身體適和擔(dān)憂情緒”。于抗生素和激素的用禁忌與合理劑量上述兩名醫(yī)生均表，自己也有一定的解，因此會(huì)建議部兒童和危重癥老人早去縣城醫(yī)院治療因?yàn)檫@些人超出了所的能力范圍。其一位醫(yī)生解釋稱，一旦有人在診所出意外，誰(shuí)也說(shuō)不清所以一般不會(huì)收治別嚴(yán)重的患者，對(duì)多數(shù)癥狀輕微的患，輸液和打針治不有什么大問(wèn)題?！?了一些鄉(xiāng)村醫(yī)生熱于使用“四件套”治療方案外，實(shí)際有的患者也會(huì)在出癥狀后，主動(dòng)向醫(yī)提出這一要求。一生活在河南省周口太康縣的居民告訴醫(yī)學(xué)界”，他在發(fā)后的第一天便自行用了一片布洛芬，癥狀沒(méi)有得到有效解，他把原因歸結(jié)“藥量太小”。次，他去縣城的一家生院，排了近一小隊(duì)才掛上了吊瓶，防止癥狀反復(fù)和家感染，他還特地在生院買(mǎi)了藥，其中含抗生素頭孢地尼激素甲潑尼龍、退藥安乃近和雷貝拉?！拔覀冞@邊從小是這么治的，發(fā)燒去診所輸液或者直打退燒針，再吃一消炎藥，一兩天就了，也沒(méi)見(jiàn)有什么作用。”在他看來(lái)“四件套”比單純一種藥更管用，他為，“只要能治病醫(yī)生就是好醫(yī)生。質(zhì)疑聲不斷，為何“療效顯著”？村“四件套”最近走網(wǎng)絡(luò)后，一些聲音為，“農(nóng)村赤腳醫(yī)”借此打了一場(chǎng)“身仗”，正規(guī)大醫(yī)都治不好的病，被腳醫(yī)生輕松解決了這是“亂拳打死老傅”。與此同時(shí)，有多位專家公開(kāi)指，如果不區(qū)分新冠者的病情，一上來(lái)用“抗生素+激素+普通抗病毒藥”，險(xiǎn)極大，不能將這錯(cuò)誤做法推而廣之一個(gè)不被大城市醫(yī)認(rèn)可的治療方案，何患者卻普遍反映療效顯著”？對(duì)此復(fù)旦大學(xué)附屬中山院感染病科主任胡杰告訴“醫(yī)學(xué)界”“四件套”的治療案的確覆蓋了很多者，但真正起作用可能只是其中一、種藥?！袄?，大分新冠患者使用糖質(zhì)激素有效，少部有細(xì)菌感染或繼發(fā)菌感染的患者使用生素有效，再加上有退燒藥，所以見(jiàn)迅速。”在胡必杰來(lái)，這一治療組合稱為“赤腳醫(yī)生常方法”，但從科學(xué)藥的角度看，并不適。以糖皮質(zhì)激素藥物為例，它被廣應(yīng)用于抗炎、抗毒抗休克、免疫抑制用途，在新冠肺炎治療中，主要是用抑制體內(nèi)的過(guò)度炎反應(yīng)。胡必杰介紹新冠肺炎是一種自性疾病，當(dāng)人體內(nèi)毒載量過(guò)多，機(jī)體疫系統(tǒng)會(huì)被激活，而去攻擊病毒。然，若炎癥細(xì)胞因子生過(guò)多，這套免疫節(jié)機(jī)制“失控”，會(huì)在攻擊病毒的同，也殺害自身的組器官，造成過(guò)度炎反應(yīng)，甚至?xí)斐?體的衰竭和死亡，糖皮質(zhì)激素類藥物作用恰好是通過(guò)抑免疫，從而避免過(guò)炎癥反應(yīng)，就能有地緩解癥狀。但問(wèn)在于，免疫被抑制了，一系列麻煩會(huì)踵而來(lái)。“免疫被制，病毒數(shù)量就會(huì)加，不利于清除病體，如果是細(xì)菌感時(shí)使用激素，還有能會(huì)加重肺部感染產(chǎn)生一系列毒副作?！焙亟芊磳?duì)不青紅皂白就用激素治療方式。但面對(duì)冠病毒這一全新的原體，胡必杰同時(shí)出，激素確實(shí)可以臨床治療中發(fā)揮作?；谘C醫(yī)學(xué)，于有進(jìn)展為重型和重型高危因素的患，如果早期小劑量短程使用激素，能少重癥肺炎的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)這一方案也被寫(xiě)進(jìn)上海市新冠病毒基診治規(guī)范中，但具使用人群和用量均講究。胡必杰介紹目前正規(guī)醫(yī)院在治新冠患者時(shí)，會(huì)要醫(yī)生準(zhǔn)確衡量激素使用條件，也有一年輕醫(yī)生識(shí)別不出是不敢輕易使用激，所以治療效果看去沒(méi)有村醫(yī)顯著，其實(shí)是在最大限度避免藥物濫用，減毒副作用的發(fā)生概。早在非典時(shí)期，了搶救生命，激素藥物曾被大量用于急治療，激素的副用也曾導(dǎo)致部分患出現(xiàn)股骨頭壞死和部繼發(fā)真菌感染等種并發(fā)癥。胡必杰為，雖然當(dāng)下使用素的情況比較普遍但不太可能再發(fā)生似“非典后遺癥”種情況了。“治療SARS時(shí)存在認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，臨床上在激素使用劑量太、時(shí)間太長(zhǎng)的情況現(xiàn)在大家達(dá)成共識(shí)只需要短期、小劑使用激素，就能把度炎癥反應(yīng)控制住據(jù)我所知，基層鄉(xiāng)醫(yī)生是優(yōu)先考慮病的感受，如果能做短期、小劑量使用副作用也會(huì)減少很?！焙亟苷f(shuō)。如沒(méi)有明確的細(xì)菌感，他也不主張大面使用抗生素?！读?刀》雜志2022年初發(fā)布了一項(xiàng)迄今抗生素耐藥性全球響最全面的分析，研究估計(jì)，2019年抗生素耐藥菌感直接導(dǎo)致127萬(wàn)人死亡，間接導(dǎo)致495萬(wàn)人死亡。“如果病原體診斷不清，目使用抗生素，除增加醫(yī)療費(fèi)用外，會(huì)增加患者肝腎毒反應(yīng)，并且誘導(dǎo)耐等，所以合理使用生素的前提，就是強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)診斷?！?必杰表示，“四件”過(guò)于簡(jiǎn)單化，而際臨床診療要復(fù)雜多，他建議鄉(xiāng)村醫(yī)調(diào)整一下治療方案提高治療的精準(zhǔn)性村醫(yī)也有現(xiàn)實(shí)困境于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，用“四件套”有時(shí)也是無(wú)奈之舉。李磊（化名）是河南北的鄉(xiāng)村醫(yī)生，兩前剛調(diào)往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，愛(ài)人至今仍在村生室工作。他告訴醫(yī)學(xué)界”，隨著感人數(shù)激增，他們近最常使用的藥物組是“利巴韋林+頭孢類+地塞米松+布洛芬”，其中多數(shù)是射劑。作為有著多臨床經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)，李東磊也知道不盲目輸液。據(jù)他介，從醫(yī)院門(mén)診取消液，到基層限制輸，如今村衛(wèi)生室、所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)想要開(kāi)展輸液服務(wù)必須獲得靜脈輸液質(zhì)?！百Y質(zhì)獲取是門(mén)檻的，例如配備救藥品和設(shè)備等，備預(yù)防和處理輸液應(yīng)的救護(hù)措施和急能力，還要學(xué)習(xí)抗藥物臨床應(yīng)用的相規(guī)定和注意事項(xiàng)。李東磊說(shuō)，但現(xiàn)實(shí)復(fù)雜得多，“比如你看著一個(gè)高燒39.6℃的孩子在你面前抽搐而無(wú)藥可服時(shí)候，你不會(huì)首先慮抗生素和激素的作用，那個(gè)時(shí)候救是主要的。”他還示，“這里不討論療方式是否絕對(duì)正了。當(dāng)面對(duì)敵人沖時(shí)，你有沖鋒槍肯是用沖鋒槍，沒(méi)有鋒槍那手槍行不行也行，甚至實(shí)在沒(méi)法拿著磚頭也得上！”李東磊回憶，地感染人數(shù)激增后衛(wèi)生院曾經(jīng)歷過(guò)缺的窘境，而他能做，是根據(jù)自己的存，合理分配給有需的患者。對(duì)他來(lái)說(shuō)抗生素和激素是最一道治療防線，大數(shù)患者在使用后會(huì)速緩解新冠癥?！?如利巴韋林注射液剩幾盒的時(shí)候，我考慮為后面高燒不的患者留幾支，那能輸Vc也管用，甚至采用放血療法。他還提到，很多患會(huì)主動(dòng)要求輸液治，但受限于醫(yī)療資，最終還是留給了39.5℃以上的高燒人群。在經(jīng)歷了10天左右的嚴(yán)重缺藥后，現(xiàn)如今，在李磊的診室里，輸液慢減少了，甚至有候一天之內(nèi)都無(wú)人液，他說(shuō)，“我相每個(gè)醫(yī)生都有自己從業(yè)準(zhǔn)則，也明白液的優(yōu)缺點(diǎn)，大家是會(huì)衡量這件事的”針對(duì)“四件套”喧囂與爭(zhēng)議，包括東磊在內(nèi)的多名鄉(xiāng)醫(yī)生均承認(rèn)，這一案確有不合理之處但他們沒(méi)有治療新的豐富經(jīng)驗(yàn)，如果療措施少了，又會(huì)心發(fā)生漏診、誤診情況，所以只能一治療，一邊總結(jié)、善。一位河南鄭州社區(qū)醫(yī)院主任告訴醫(yī)學(xué)界”，對(duì)一些并肺炎的非重癥患，他們都會(huì)用激素療，并且在一入院就用。從效果上看病程明顯縮短，治率也有所提高。他，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部也論過(guò)“老年人是否有必要盡早用激素，不乏有反對(duì)者提，激素的副作用大大醫(yī)院的專家很少。但在現(xiàn)實(shí)面前，們最終還是達(dá)成一，認(rèn)為如果不全方用藥，患者更容易為重癥，“病人命沒(méi)了，還考慮什么發(fā)癥？”另一方面這也迎合了很多患的看病觀念。一位肺感染的患者反問(wèn)“誰(shuí)都知道是藥三毒，可是能怎么辦？我們身邊沒(méi)有專，也沒(méi)有大醫(yī)院，敢硬扛，怕白肺，基礎(chǔ)病，更怕死！ 責(zé)任編輯：許南岳